刑事附带民事起诉状样式

【刑事附带民事起诉状样式】

刑事附带民事起诉状

自诉人（刑事附带民事诉讼原告人）：张××，男，××年××月××日生，居民身份证号码：××××××××，汉族，住××市××区××路××号，电话：×××××。

被告人（刑事附带民事诉讼被告人）：王××，男，××年××月××日生，居民身份证号码：××××××××，汉族，住××市××区××路××号，电话：×××××。

诉讼请求：

1. 请求人民法院依法追究被告人的刑事责任。

2. 依法判令被告人赔偿×××，合计××元。（请求一定要明确具体）

事实与理由：证据和证据的来源，证人姓名和住所：（写明证人的详细情况，包括工作单位，联系电话）

此致 

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附：1.诉状副本××份。

2.证据材料××份。

自诉人（刑事附带民事诉讼原告人）：×××（本人签名）

××××年××月××日

【填写说明】

诉状大小为Ａ４纸，用黑色或蓝黑色墨水笔书写或打印，副本及证据材料应被告人的人数核定。